La documentación sanitaria es necesaria para llevar a cabo correctamente la atención médica de los pacientes en general y mantener un orden dentro de las instituciones del sector salud. Pero hay algo que se debe tener muy en claro, existen muchas características de la documentación sanitaria que son fundamentales.
¿De qué trata la documentación sanitaria?
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Pues, es toda la información recolectada y documentada que tiene su origen en la atención de salud proporcionada al paciente en todos los niveles del área de salud. Esta documentación puede clasificarse en la documentación clínica, con estrecha relación a la salud del paciente; y la no clínica, que es necesaria para procesarse la atención a la persona.
Estas son las características de la documentación sanitaria
Dentro de la documentación del área del sector salud existen varios niveles de diversificación. En los que a su vez generan distinciones cruciales y funcionales que van a caracterizar a la documentación sanitaria en todo su esplendor:
En un nivel interno
Los archivos y papeles van a dar a conocer la identidad de quienes llevan a cabo la asistencia. Dentro de las mismas son detalladas el nombre de la persona atendida, el motivo de visita o consulta, lugar o sede donde va a ser asistido. Incluso se especifica fecha y hora de solicitud, tratamiento y procedimientos base del paciente.
Cabe destacar que el documento debe ir firmado por el técnico especializado en documentación sanitaria autor del trámite. No obstante, también se toma en cuenta el formato en el que es presentada la ficha o documento, adicionando sus duplicados.
En un nivel externo
Son aquellos que son considerados adjuntos a las características de la documentación sanitaria. Allí son recopilados los archivos en distintas clases dependiendo de la estructura en la que sea expuesta. Además de que son descritos con mayor escrutinio todo lo que el médico debe conocer del paciente que pueden ser factores influyentes en la práctica clínica.
Este carácter es la fuente principal de las bases de datos hospitalarias e inciden a las historias clínicas. Ya culminado el proceso, la información de ser exportada a un registro oficial de bases de datos a cargo de un especialista, para evitar problemas legales y de invasión a la privacidad.
La historia clínica
Este es un documento científico y oficial que es el resultado de la relación médico-paciente. La que cumple un papel de herramienta de uso cotidiano dentro del área de Ciencias de la Salud. Este documento se considera científico, porque se es obtenido por medio de estudios y recopilaciones de datos para comprobar hipótesis.
No obstante, también es un documento legal porque es empleado en varias ocasiones para reconocimiento forense, de modo que su redacción debe ser precisa y concreta. En general, las características de la documentación sanitaria especificadas en este grupo son:
- Es un conjunto único, pues solo existe un archivo del mismo.
- Es integrado y acumulativo, todos los aspectos connotados son plasmados para no pasarles por alto y tomarlo en consideración al momento de los resultados.
- Y sigue un orden cronológico, todos los hechos son descritos según vayan haciendo su aparición.
Con ello se busca obtener un sistema completo, simple y eficaz para recuperar la mayor cantidad de información que sea posible. E incluso, dentro de las características de la documentación sanitaria forman parte crucial para las instrucciones de un tratamiento adecuado en relación con el estilo de vida y las relaciones que tenga el paciente.